1. ขั้นตอนในการปลูก ข้าวเหนียวพันธุ์หนัก พื้นที่ปลูก จำนวน...........................ไร่ ข้าวเหนียวพันธุ์เบา พื้นที่ปลูก จำนวน...........................ไร่ ข้าวจ้าว พื้นที่ปลูก จำนวน...........................ไร่ รวม พื้นที่ปลูก จำนวน...........................ไร่

2. รายได้ - เก็บไว้กิน ..............................................................หมื่น / ปี - ขาย ข้าวเหนียว (พันธุ์หนัก).................. ......หมื่น ราคาขาย...........................บาท /หมื่น ข้าวเหนียว (พันธุ์เบา)............................หมื่น ราคาขาย...........................บาท / หมื่น ข้าวจ้าว ..............................หมื่น ราคาขาย...........................บาท /หมื่น - ขายก่อนการเก็บเกี่ยว ...............................หมื่น ราคาขาย............................บาท /หมื่น - รับจ้างปลูกข้าวและเกี่ยวข้าว..................................บาท /ปี

3. รายจ่าย 3.1 การปลูก ค่าจ้างปลูก........................................บาท / วัน รวมค่าจ้างปลูก.......................................บาท / ปี
3.2 การเก็บเกี่ยว ค่าจ้างเกี่ยว........................................บาท / วัน รวมค่าจ้างปลูก.......... ............................บาท / ปี
3.3 การใส่ปุ๋ย ปุ๋ยเคมี ...................ถุง / ปี ราคา ถุงละ.....................บาท ปุ๋ยอินทรีย์และปุ๋ยชีวภาพ...................ถุง / ปี ราคา ถุงละ.....................บาท
3.4 ค่าอาหาร / ยารักษาโรค เป็นเงิน.......................................บาท / ปี
3.5 ค่าน้ำมันรถไถนา เป็นเงิน.......................................บาท / ปี
3.6 ค่าจ้างปั่นข้าว เป็นเงิน.......................................บาท / ปี
3.7 ค่าจ้างรถไถนา / ค่าขนส่ง เป็นเงิน.......................................บาท / ปี
3.8 อื่น ๆ เช่นซื้ออุปกรณ์การทำนา ค่าซ่อมรถไถ เป็นเงิน.......................................บาท / ปี

4. แหล่งจำนาและขายผลผลิตของเกษตรกร ...............พ่อค้าคนกลางในหมู่บ้าน ...............พ่อค้าคนกลางนอกหมู่บ้าน ...............ขายตรง ...............ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร ( ธ.ก.ส. ) ลงชื่อ...........................................................ผู้สำรวจ (.......................................................) วัน / เดือน / ปี.................................................